체육유공자 수상후보자 공적조서				(사 진) 6개월이내 촬영한 천연색 사진 3.5Cm□4.5Cm
추천부문
후보자성명	(한글) (한자)	성별	남·여
생년월일	년 월 일생 (만 세)
주 소
전화번호		전화번호
현직(직위)
공적요지	(대표적인 공적 2∼3건, 각 60자 이내)
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위 사실을 확인함. 2005년 월 일 직위 성명 (인)

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